Vergoeding niet-gecontracteerde zorg bij restitutiepolis onduidelijk

Consumenten die in 2014 kiezen voor een restitutiebasisverzekering weten in veel gevallen niet wat zij precies vergoed krijgen wanneer ze in dat jaar naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaan. Uit een rondgang van financiële vergelijkingssite Geld.nl blijkt dat pas enkele verzekeraars deze tarievenlijst voor 2014 bekend hebben gemaakt. “Voor veel mensen is het al een verrassing dat ze bij een restitutiepolis met gecontracteerde zorg te maken krijgen. Nu zorgverzekeraars ook nog eens de tarieven voor niet-gecontracteerde zorg niet inzichtelijk hebben, weten consumenten niet exact wat ze hiervoor vergoed krijgen. Het kan dus zomaar zijn dat je een deel van de kosten toch zelf moeten betalen, ook al heb je een restitutiepolis”, aldus Sieto de Vries van Geld.nl.

Restitutie vs. natura

Het grote verschil tussen een natura- en restitutieverzekering schuilt in de manier van vergoeden. Kies je voor een niet-gecontracteerde zorgverlener, dan vergoedt de naturaverzekering slechts een deel van de kosten, bijvoorbeeld 60 of 80 procent. Het overige gedeelte betaal je zelf.

De vergoeding die een restitutieverzekering biedt, hangt af van de soort zorg. Gaat het om zorg waarvoor een wettelijk vastgesteld maximumtarief geldt, dan krijg je de zorgkosten tot maximaal dit tarief vergoed. Zo geldt er voor kraamzorg in 2014 bijvoorbeeld een wettelijk maximumtarief van 45,37 euro per uur. Voor sommige zorg is er echter geen wettelijk maximumtarief. Verzekeraars vergoeden dan een ‘marktconform tarief’. Dat is meestal het gemiddeld tarief voor de behandeling bij zorgaanbieders met wie de verzekeraar wel een contract heeft.

Hoe hoog dit bedrag is, is voor de consument echter niet inzichtelijk. Veel verzekeraars hebben deze exacte tarieven voor 2014 nog helemaal niet bekend gemaakt .Sommigen geven zelfs aan hier helemaal geen lijst over te publiceren. “Hierdoor weten consumenten dus niet precies hoeveel zij maximaal vergoed krijgen wanneer ze kiezen voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Het kan gebeuren dat zij een deel van de kosten van bijvoorbeeld een dieetadviseur of ergotherapeut zelf moeten betalen, ondanks dat ze een restitutiepolis hebben”, aldus De Vries.

Overigens geldt bij een restitutiepolis soms ook dat je de rekening van je zorgverlener eerst zelf moeten betalen. Je krijgt het geld dan achteraf terug van je zorgverzekeraar.

Alleen CZ publiceert tarieven niet-gecontracteerde zorg restitutiepolis

Op dit moment is CZ samen met VGZ de enige grote zorgverzekeraar die een lijst met tarieven voor 2014 op haar website heeft gepubliceerd. Menzis publiceert deze tarieven naar eigen zeggen ‘binnenkort’, maar noemt geen exacte datum. Achmea zegt op haar beurt de tarievenlijst op 31 december te publiceren, op het moment dat alle contracten rond zijn en het gemiddelde gecontracteerde tarief bekend is.

ONVZ maakt geen lijst openbaar met daarin de tarieven voor 2014. “Op exorbitant hoge bedragen die niet reëel zijn na, vergoeden wij alles. In 99 procent van de gevallen komen we er uit en krijgt de klant de kosten vergoed”, aldus een woordvoerder van ONVZ.

VGZ daarentegen publiceert wel een tarievenlijst, maar vergoedt in de meeste gevallen meer dan de in deze lijst genoemde tarieven. De verzekeraar beweert dat ook bij hen 99 procent van alle nota’s afgehandeld wordt. “De tarieven die we publiceren, betreffen slechts een richtlijn. Bovendien brengt een dergelijke lijst een prijsopdrijvend effect met zich mee. Ook voor verzekerden met een restitutiepolis hebben we de verantwoording om de premie laag te houden”, aldus een woordvoerder van VGZ.

Duidelijkheid verschaffen

De Vries vindt het een rare gang van zaken dat zorgverzekeraars (nog) geen overzicht van de tarieven publiceren. “Restitutiepolissen staan bekend om de vrije zorgkeuze. Verzekerden gaan er vanuit dat ze de volledige kosten vergoed krijgen, en in veel gevallen is dat ook zo. Maar dat neemt niet weg dat verzekeraars duidelijkheid moeten verschaffen over de vergoeding die klanten ontvangen wanneer ze voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder kiezen. En die duidelijkheid is er bij de meeste verzekeraars (nog) niet.”

De Vries raadt huidige verzekerden met een restitutiepolis aan om, voordat ze naar een bepaalde zorgverlener gaan, goed te controleren of deze een contract heeft met de verzekeraar. “Ga je naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, kijk dan of er sprake is van een wettelijk tarief voor de zorg. Indien dit niet het geval is, is het verstandig om eerst in de voorwaarden van je verzekeraar te controleren hoeveel je precies vergoed krijgt. Liggen de kosten van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoger dan het maximumtarief dat je verzekeraar vergoedt, ga dan voor jezelf na of je dit verschil zelf wil betalen of dat je liever naar een gecontracteerde zorgaanbieder gaat.”

Tip! Weet je nu al dat je volgend jaar naar een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum moet waarmee je huidige verzekeraar geen contract heeft? Ga dan je zorgverzekering vergelijken en kijk of deze aanbieder andere verzekeraars wel is gecontracteerd en wat je daar vergoed krijgt. Dat kan je, zeker als die andere verzekeringen een lagere zorgpremie heeft dan je huidige verzekeraar, een hoop geld schelen.